为进一步提升医保基金使用效益，规范医疗机构医疗服务行为，近年来，泾县医保局积极探索医保支付方式改革，初步建立以DRG支付方式改革为主、以门诊慢特病两种支付方式改革为辅、以三类群体支付方式改革为补充的多元化、复合式医保支付方式改革体系，有效促进医保、医疗、医药“三医联动”，持续推动医疗保障事业高质量发展。

打好“主体拳”DRG支付方式改革取得实效

2022年，根据《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法》文件要求，泾县在全县16家定点医疗机构开展DRG支付方式改革，实行“DRG点数付费”，实现了医疗机构全覆盖。同步签订了《宣城市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）点数付费定点医疗机构补充协议》，实施病组658个。

(资料图)

通过业务培训、调研座谈、外出学习等方式，常态化组织定点医疗机构、医保经办机构等医保工作人员，开展DRG支付方式改革知识学习，提高思想认识和业务能力，并要求将该改革融入到医院全流程管理、经办服务和基金监管中。

同时，针对DRG付费模式和其它辅助付费模式下衍生出的“服务不足、高编高套、推诿重症、分解住院、低标入院、转嫁费用”等违规行为，通过“线上+线下”、“日常稽核+专项稽核”、“医保机构专职管理+医疗机构内部管理”三结合的监管方式，形成“事前提醒-事中指导-事后追溯”的全链条监管模式。DRG支付方式改革的实施，激发了医疗机构自我管理的内生动力，规范了诊疗行为，降低了医疗服务成本。

2022年，全县医疗机构DRG结算31337人次，支付9992.83万元，次均住院费用同比下降10.75%，医保基金节约1166万元，不仅提高了医保基金使用效率，参保群众获得感和满意度也得到有效提升。

打好“辅助拳”门诊慢特病改革顺利破题

泾县对在县内就诊的城乡居民血液透析病人实施按病种付费，通过与定点医疗机构协商谈判，参照县级公立医院临床路径管理病种基础费用水平，结合医保系统数据分析结果，确定血液透析定额标准、医保和个人支付比例，并根据实际执行情况进行动态调整。目前血液透析病人定额标准为400元/次，医保支付和个人支付比例分别为80%和20%,患者个人自费金额仅为80元/次，就医负担大大降低。

同时，探索实施门诊慢特病支付方式改革，实行“总额预算、超支不补、结余留用”。综合考虑上年居民医保门诊慢特病基金支出总额、当年居民医保基金年度支出预算增长比例、当年门诊慢特病病种人次数增长比例等因素，科学合理确定总额预算标准。超支分担、结余分配与医疗机构门诊慢特病管理绩效评价结果和基金支出占比挂钩。评价指标包含药品耗材集采工作、基金总费用控制、规范诊疗、服务质量等方面。根据公立医院、民营医院、乡镇卫生院在医疗服务能力、基金使用占比等实际情况，制定差异化评价标准，积极向基层医疗机构倾斜，鼓励基层医疗机构提升诊疗服务能力，引导参保群众在基层首诊。参保人员在定点医疗机构就医时，门诊慢特病个人报销费用严格按相关政策予以结算，不受年度门诊慢特病总额预算影响。“超支不补、结余留用”的激励约束机制，充分调动医疗机构、医保医师自我管理积极性，引导患者合理使用集采药品，降低次均费用，减轻患者负担。

打好“补充拳”不同群体支付改革稳步推进

为积极促进中医药发展，进一步提高基层群众、精神病患者等医保待遇保障水平，积极实施多元化支付方式改革。

实施中医药适宜技术门诊按病种付费支付方式改革。在深入调研，广泛征求临床、医保专家意见的基础上，印发《泾县中医药适宜技术门诊病种支付方式改革工作实施方案》，遴选10个病种开展中医药适宜技术门诊按病种付费，明确费用标准和报销比例，制定“本土化”的临床路径表单。截至2022年12月底，累计结算2998人次，医保基金支付292.03万元,实现患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的改革目标。

实施基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费支付方式改革。会同卫健部门、医疗机构充分调研论证，遴选10个中医病种、8个西医病种在乡镇卫生院开展日间病床收治住院病种按病种付费试点工作，制定《泾县基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费工作实施方案（试行）》和《泾县基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种临床路径表单》，明确病种定额标准、支付比例、临床路径等相关内容。截至目前，全县基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费共533人次，方便了群众就近就医，节约了医保基金。目前，该项改革已被省医保局确定为省级试点。

实施精神病患者按床日付费。对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的精神病患者，采取按床日付费的方式与医疗机构进行结算。细划住院费用段别，确定不同段别定额标准。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用(含患者个人自付目录外费用)与医疗机构进行结算。住院患者个人自付费用仍按规定按项目付费。该项改革的推进，激励医疗机构自主规范精神病专科诊疗行为，消除不合理费用，降低了次均费用，切实保障精神病患者利益。2022年，全县共有483人次在市域内定点医疗机构住院享受精神病按床日付费政策，医保基金支付950万元，节约医保基金22万余元。

提升医保基金使用效益任重道远。下一步，泾县医保局将坚持问题导向，不断深化医保支付方式改革，强化督查指导，规范医药服务行为，维护群众切身利益，彰显医保、医疗、医药“三医联动”改革成效，切实守护好、使用好群众“救命钱”。

标签：